الضمور العضلي الشوكي

الضمور العضلي الشوكي اضطراب عصبي وراثي يتميز بفقدان الخلايا العصبية الحركية التي تُعصِّب عضلات مختلفة في الجسم. ورغم أنه اضطراب نادر، إذ يصيب طفلاً واحدًا من كل 10,000 ولادة حية على الأقل، فإنه لا يزال أحد الأسباب الوراثية الرئيسية لإعاقة ووفاة الرضّع. ولهذا الاضطراب مجموعة واسعة من الأنواع الفرعية ودرجات شدة الأعراض.

أكثر أنواع SMA شيوعًا، والمعروف بـ SMA من النوع 1، يمثل أكثر من نصف الحالات، وهو شكل شديد من SMA يتبع نمط وراثة جسمي متنحٍ. يحدث الضمور العضلي الشوكي أساسًا بسبب شذوذ جيني في جين SMN المسؤول عن ترميز بروتينات مسؤولة عن الوظيفة العصبية الطبيعية. ويؤثر هذا الشذوذ البروتيني على الخلايا العصبية الحركية – أي الأعصاب المُغذية للعضلات مقابل الأعصاب الحسية – مما يسبب سمات SMA المميزة (1، 2، 3).

كما ذُكر سابقًا، لدى SMA مجموعة واسعة من درجات شدة الأعراض، وقد لا تكون جميع الأعراض موجودة في الوقت نفسه أو بالدرجة نفسها من الشدة. تشمل أعراض SMA الشائعة (2): ضعف العضلات: حسب النوع الفرعي لـ SMA، يمكن أن يتراوح هذا الضعف من ضعف خفيف يُشخَّص خلال البلوغ (النوع 4) إلى ضعف عضلي عام شديد ومُنهِك يُضعف النمو الوليدي (النوع 1). يتظاهر الرضّع المصابون بـ SMA الشديد عادةً بـ:

• صعوبة في البلع والمص أثناء الرضاعة الطبيعية
• صعوبة في رفع رؤوسهم
• صعوبة في الجلوس
• صعوبة في بلوغ المعالم النمائية الطبيعية

في بعض أشكال SMA الأخف/المتوسطة، قد يكون الرضّع قادرين على الجلوس بشكل طبيعي، لكن قد لا يستطيعون المشي

• ضمور العضلات: يُعرَّف ضمور العضلات بأنه هزال العضلات أو انخفاض الكتلة العضلية بسبب نقص التعصيب والحركة على المدى الطويل. وتزداد عملية الضمور هذه مع تقدم العمر كلما طالت فترة غياب التعصيب والحركة.
• انخفاض توتر العضلات (نقص التوتر)
• مشكلات تنفسية: تُلاحظ في الأنواع الفرعية الشديدة لـ SMA بسبب ضعف عضلات التنفس. قد يُصاب الرضّع المصابون بـ SMA الشديد بالشفط، وانهيار الرئة، وقد يُصابون بعدوى تنفسية متكررة نتيجة لذلك. وقد يُصاب بعض الأطفال بفشل تنفسي نتيجة لهذا الضعف التنفسي.
• انخفاض العمر المتوقع: بالنسبة للمصابين بالأنواع الأشد، خاصة النوع 1، للأسف يتأثر العمر المتوقع لهؤلاء المرضى.

رغم وجود تطورات عديدة تهدف إلى معرفة الآلية الجينية الدقيقة المسؤولة عن SMA مبكرًا للسماح بإدارة سريعة وتوفير جودة حياة أفضل للأطفال والبالغين الذين يعيشون مع هذه الحالة المُنهِكة، لم يُحرَز تقدم كبير في علاج سببها الأصلي – أي البروتينات العصبية غير الطبيعية. تهدف العلاجات الحالية فقط إلى تخفيف أو منع المضاعفات المحتملة لهذا الضعف العضلي مثل (1، 3):

الدعم الرئوي/التنفسي: تشمل هذه الإجراءات الداعمة تثقيف الآباء حول مسار المرض ومضاعفاته المحتملة، وتوقّع/التنبؤ بالأعراض التنفسية مبكرًا لمنع تقدمها. وتشمل هذه الإجراءات التطعيم الروتيني ضد عدوى الجهاز التنفسي الشائعة وتعلم كيفية مساعدة الأطفال بشكل صحيح أثناء السعال لمنعهم من الإصابة بالشفط أو العدوى. وقد يلزم التنفس الاصطناعي لدى المصابين بأعراض شديدة وعدوى متكررة.

الدعم الغذائي: يتضمن ذلك إعطاء الأطفال الذين يعانون من صعوبات في البلع و/أو التغذية أنظمة غذائية شبه صلبة للتعويض عن نقص المضغ الكافي ومشكلاتهم الهضمية. وقد يحتاج بعض الأطفال الذين يعانون من صعوبات غذائية شديدة إلى وضع فغر معدي (فتحة خارجية إلى المعدة للتغذية المباشرة).

دعم الحركة: يتضمن هذا علاجات متعددة التخصصات تهدف إلى تحسين جودة حياة المصابين بـ SMA والسماح لهم ببلوغ كامل إمكاناتهم والحفاظ على مستوى من الاستقلالية. تشمل بعض الأمثلة استخدام أدوات المساعدة على المشي/الحركة مثل الكراسي المتحركة وإطارات الوقوف. كما يمكن استخدام العلاج الطبيعي والعلاج المائي وتدريب السباحة لتحسين قدرة تحمّل العضلات. وفي بعض المرضى الذين يعانون من تشوهات وضعية مصاحبة (مثل الجنف أو الانحناء الجانبي للعمود الفقري)، قد يستفيدون من التصحيح الجراحي العظمي للتشوه للسماح بوضعية ومدى حركة أفضل.

العلاج الجيني: هذا شكل جديد من العلاج يتضمن الإعطاء الوريدي أو الفموي للشكل الوظيفي “المُعدَّل جينيًا” من جين SMN – وهو الجين المعيب أصلاً في SMA. لكن هذا العلاج لا يزال جديدًا وباهظ الثمن؛ إذ تتطلب بعض الأدوية المتوفرة تجاريًا حقنًا سنوية للصيانة – أو حتى أكثر تكرارًا – مدى الحياة للحفاظ على الفوائد المُحقَّقة. وهذا يخلق عبئًا ماليًا كبيرًا لمعظم الأفراد حتى الآن، إذ لا تغطي جميع الدول استخدامه ضمن بوليصات التأمين؛ وحتى عندما يُغطى أحيانًا بالتأمين، عادةً ما يرتبط بإرشادات إدراج صارمة تُقيّد استخدامه لدى العديد من الرضّع المصابين بـ SMA. وثمة مشكلة أخرى تُلاحظ مع هذا العلاج هي أن ليس كل مرضى SMA مؤهلين لتلقيه، وقد يرتبط ببعض الآثار الجانبية بما في ذلك ارتفاع إنزيمات الكبد وتثبيط نخاع العظم لدى العديد من الأفراد المعالَجين – وهو ما قد يكون مشكلة عند استخدامه لدى مرضى صغار السن هؤلاء (4، 5).

كما ترى، جميع هذه العلاجات داعمة أو تأهيلية بطبيعتها فقط، وحتى الأشكال الجديدة من العلاج الجيني لا تزال أمامها طريق طويل قبل أن تصبح متاحة بشكل أوسع للجمهور وقبل توفر بيانات أفضل حول فعاليتها طويلة الأمد وملف آثارها الجانبية.

حتى الآن، لم تُجرَ – على حد علمنا – دراسة واحدة قارنت بين أنواع مختلفة من الخلايا الجذعية من حيث السلامة والفعالية، خاصة لدى مرضى SMA.

توجد حاليًا أنواع عديدة من الخلايا الجذعية المتاحة للاستخدام في حالات مختلفة، بما في ذلك الخلايا الجذعية الجنينية، والخلايا الجذعية اللحمية المتوسطة (مثل خلايا نخاع العظم والحبل السري)، والخلايا الجذعية المكوّنة للدم، والخلايا الجذعية العصبية، وكذلك مصادر أخرى عديدة (6).

لكن عند النظر إلى اضطرابات نمائية عصبية مماثلة أخرى وإلى تجارب مختلفة للعلاج بالخلايا الجذعية، فإن أكثر الخلايا الجذعية سهولة في الحصول عليها واستخدامها بأمان والمُختبَرة لدى المصابين بحالات عصبية أخرى هي الخلايا الجذعية اللحمية المتوسطة مثل تلك المُستخلَصة من عينات مستمدة من الحبل السري، سواء دم الحبل السري أو أنسجته، أو خلايا نخاع العظم الجذعية. ويوفر هذان النوعان أفضل النتائج في الحالات العصبية لأنهما يعبران بسهولة الحاجز الدموي الدماغي، للوصول إلى الدماغ والنخاع الشوكي، ولهما أقل الآثار الجانبية الممكنة (7).

كما تختبر دراسات حاليًا استخدام خلايا جذعية مُعدَّلة جينيًا يمكن الحصول عليها من مرضى SMA للسماح بإعادة حقن ذاتية للخلايا الجذعية المُعدَّلة لتحمل بروتين SMN طبيعي. وتُعرف هذه الخلايا بالخلايا الجذعية متعددة القدرات المُحثَّة (iPSCs). ويهدف هذا الأسلوب إلى منع الآثار الجانبية المحتملة أو ردود الفعل التحسسية الناجمة عن زراعة خلايا “أجنبية” من متبرعين غير المرضى أنفسهم. لكن هذا الأسلوب لا يزال غير قابل للتطبيق سريريًا في المجال الطبي (8).

لذلك، لا يزال عملنا حاليًا يستند إلى إحدى الدراسات السريرية الوحيدة التي اختبرت العلاج بالخلايا الجذعية لدى مرضى SMA، والتي وجدت أن العلاج بالخلايا الجذعية اللحمية المتوسطة وفّر فوائد ملحوظة عند إعطائه باستخدام طريقتين متزامنتين للإعطاء؛ الوريدية وضمن القراب معًا؛ مقارنة باستخدام الطريق ضمن القراب وحده (10).

وقد ساهمت هذه النتائج في ترسيخ طريقتنا الحالية للإعطاء المزدوج للخلايا الجذعية.

في Beike Technology، نستخدم الخلايا الجذعية من الحبل السري لـ SMA، سواء العينات اللحمية المتوسطة/النسيجية أو عينات الدم/الخلايا المكوّنة للدم المرتبطة بالحبل السري والمتبرَّع بها من أمهات سليمات بعد ولادة طبيعية. وكما ذُكر سابقًا، يوفر هذا الإعطاء المتزامن لكلا نوعي الخلايا الجذعية نتائج أفضل.

إحدى المشكلات التي تُلاحَظ مع SMA أن نافذة الفرصة قصيرة جدًا، خاصة لدى الرضّع المصابين بـ SMA من النوع 1. وهذه الفترة ليست معروفة بدقة؛ لكن في مرحلة ما، حتى لو تدخلنا باستخدام العلاج بالخلايا الجذعية، قد لا تكون الفائدة السريرية مثلى – أو قد تكون مؤقتة بمدة حقن العلاج بالخلايا الجذعية. وقد اقترحت هذا إحدى الدراسات التي لاحظت أن الفوائد التي شهدها مرضاها المصابون بـ SMA من النوع 1 – الذين كانوا جميعًا أكبر من 7 أشهر – كانت فوائد مؤقتة رغم إظهارهم تحسنًا ملحوظًا خلال فترة العلاج.

ولذلك أوصت هذه الدراسة بأن العلاج المبكر بالخلايا الجذعية قد يكون حلاً؛ قبل حدوث ضرر دائم للخلايا العصبية لدى الأطفال المصابين بـ SMA. وبالطبع، تختلف هذه النافذة العلاجية حسب النوع الفرعي لـ SMA لدى طفلك وشدة أعراضه، والسبب في أن معظم التجارب التي أُجريت على مرضى SMA أظهرت فوائد جزئية هو احتمال أنها ضمّت رضّعًا أكبر سنًا من النوع 1 الأشد الذين ربما اكتسبوا ضررًا دائمًا في الأعصاب بسبب تقدم عمرهم (9، 10).

لذلك، بالنسبة للمصابين بـ SMA من النوع 1، قد يكون العمر قبل 4 إلى 6 أشهر هو النافذة المثلى للعلاج.

قد يستفيد المصابون بأشكال أقل شدة مع ذلك لفترة طويلة بعد هذه الفترة حسب شدة أعراضهم. لهذا نوصي باستشارة أخصائيينا قبل العلاج لتقدير درجة الفائدة التي يمكن الحصول عليها من العلاج بالخلايا الجذعية.

يمكننا القول عمومًا إنه كلما بدأ العلاج بالخلايا الجذعية مبكرًا، كانت النتائج المتوقعة أفضل.

بالطبع، لا يخلو أي علاج من المضاعفات، والعلاج بالخلايا الجذعية ليس استثناءً. لكن على الرغم من حداثته، فإن العلاج بالخلايا الجذعية له آثار جانبية محدودة إذا استُخدم بشكل صحيح، مع آثار جانبية عامة مماثلة لتلك التي تُختبر مع نقل الدم العادي أو زراعة الأعضاء الأجنبية (مثل ردود الفعل التحسسية، رفض الخلايا، أو الحمى).

بالإضافة إلى ذلك، لم تُبلَّغ الدراسات التي تناولت تحديدًا العلاج بالخلايا الجذعية في SMA عن آثار جانبية فعلية نظرًا للحالة الشديدة أصلاً لهؤلاء الرضّع قبل بدء العلاج بالخلايا الجذعية. لكن عند استخدام العلاج بالخلايا الجذعية في حالات مماثلة، لم يكن أي من الآثار الجانبية المذكورة سابقًا مهددًا للحياة أو له عواقب طويلة الأمد، وأمكن التحكم بها طبيًا بسهولة عند حدوثها (11).

لخّصنا فيما يلي العوامل المختلفة التي قد تؤثر على استجابتك للعلاج بالخلايا الجذعية، وكيف نتعامل في Beike Technology مع كل عامل لضمان تقديم أعلى فعالية باستخدام أكثر الإجراءات أمانًا.

• الجرعة/عدد الخلايا الجذعية: كلما زادت جرعة الخلايا الجذعية – ضمن الحدود بالطبع – كانت الاستجابة أفضل. في Beike Technology، نُعطي جرعة مثلى تبلغ نحو 120-400 مليون خلية (حسب وزن الطفل وعمره) لـ SMA.
• طريقة/أسلوب الإعطاء: أظهرت الدراسات أن الجمع بين الحقن ضمن القراب (عبر البزل القطني مباشرة داخل السائل الدماغي الشوكي) والطريق الوريدي التقليدي يوفر استجابة أفضل من إعطاء الحقن الوريدي وحده (الذي يجعل الخلايا الجذعية تذهب إلى أعضاء أخرى غير الدماغ قبل الوصول إليه). لذلك، في Beike Technology، نستخدم الطريقين الوريدي وضمن القراب بالتزامن للحصول على أقصى فعالية؛ مع ضمان أقل الآثار الجانبية أو السمية الممكنة.
• نوع الخلايا الجذعية المستخدمة: كلاً من الخلايا الجذعية المستمدة من الحبل السري، التي نستخدمها في Beike Technology، وخلايا نخاع العظم الجذعية لهما فعالية مثبتة أفضل في SMA مقارنة بأنواع أخرى من الخلايا الجذعية.
• توقيت زراعة الخلايا الجذعية: التدخل المبكر بالغ الأهمية للمصابين بـ SMA. لذلك، نوصي بالتدخل المبكر بعد التشخيص مباشرة حسب نوع SMA الذي يعاني منه طفلك.
• وقت المتابعة: تبدأ الفوائد الملحوظة من العلاج بالخلايا الجذعية لدى مرضى SMA بالظهور بعد نحو 4 أسابيع من العلاج، ويصل معظم الأشخاص إلى كامل إمكاناتهم بعد نحو 3 أشهر من العلاج. في Beike Technology، حتى بعد الخروج، نوفر لك برنامج متابعة كاملاً يبدأ في وقت مبكر يصل إلى شهر واحد ويستمر حتى عام واحد بعد الزراعة. لديك وصول كامل إلى فريقنا المهني حتى بعد مغادرتك مركزنا.